Η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας (MVP) είναι η συστολική μετατόπιση μίας ή και των δύο γλωχίνων της μιτροειδούς πάνω από το επίπεδο του δακτυλίου, προς τον αριστερό κόλπο, κατά περισσότερο από 2 mm. Όταν οι γλωχίνες δεν συγκλείουν στεγανά, ένα μέρος του αίματος παλινδρομεί από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο σε κάθε συστολή: αυτή είναι η ανεπάρκεια μιτροειδούς. Οι περισσότεροι ασθενείς με MVP δεν έχουν συμπτώματα ή εμφανίζουν μόνο αίσθημα παλμών, ενώ η σημαντική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια στην κόπωση, εύκολη κόπωση και κολπική μαρμαρυγή. Το Triplex καρδιάς (υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler) είναι η εξέταση που επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αποκαλύπτει τον μηχανισμό της βλάβης και ποσοτικοποιεί τη σοβαρότητα, καθορίζοντας αν αρκεί η τακτική παρακολούθηση ή αν απαιτείται επέμβαση.
Πίνακας Περιεχομένων:
Τι είναι η πρόπτωση μιτροειδούς (MVP) και η μιτροειδική ανεπάρκεια;
Η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία και αποτελείται από δύο γλωχίνες, την πρόσθια και την οπίσθια. Η σωστή λειτουργία της δεν εξαρτάται μόνο από τις γλωχίνες, αλλά από ολόκληρη τη «μιτροειδική συσκευή»: τον δακτύλιο, τις τενόντιες χορδές, τους θηλοειδείς μύες και το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας. Βλάβη σε οποιοδήποτε από αυτά τα στοιχεία μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια.
Η διάγνωση της πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας τίθεται υπερηχογραφικά όταν μία ή και οι δύο γλωχίνες εκτοπίζονται συστολικά περισσότερο από 2 mm πάνω από το επίπεδο του δακτυλίου, στην επιμήκη παραστερνική λήψη. Η αυστηρή αυτή λήψη χρησιμοποιείται επειδή ο δακτύλιος της μιτροειδούς έχει τρισδιάστατο σχήμα «σέλας», γεγονός που στο παρελθόν οδηγούσε σε σημαντική υπερδιάγνωση. Με τα σύγχρονα κριτήρια, ο επιπολασμός στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 2 έως 3%, όπως έδειξαν τα δεδομένα της μελέτης Framingham (Freed και συν., NEJM 1999).
Διακρίνουμε την κλασική MVP, όπου το πάχος των γλωχίνων είναι 5 mm ή περισσότερο, από τη μη κλασική MVP με λεπτότερες γλωχίνες. Η κλασική μορφή σχετίζεται συχνότερα με σημαντική ανεπάρκεια και επιπλοκές.
Στο πλαίσιο της εκφυλιστικής νόσου της μιτροειδούς υπάρχουν δύο βασικά άκρα ενός φάσματος. Το σύνδρομο Barlow αφορά συνήθως νεότερους ασθενείς και χαρακτηρίζεται από διάχυτη μυξωματώδη εκφύλιση, με περίσσεια ιστού, παχυσμένες γλωχίνες, πρόπτωση πολλαπλών τμημάτων ή και των δύο γλωχίνων και διάταση του δακτυλίου. Συχνά συνυπάρχει διαχωρισμός του μιτροειδικού δακτυλίου (mitral annular disjunction, MAD). Αντίθετα, η ινοελαστική ανεπάρκεια εμφανίζεται κυρίως σε άτομα άνω των 60 ετών, με λεπτές γλωχίνες και εντοπισμένη βλάβη, τυπικά ρήξη τενόντιας χορδής στο μέσο τμήμα της οπίσθιας γλωχίνας (P2) με εικόνα «flail». Η διάκριση έχει πρακτική σημασία, γιατί καθορίζει την τεχνική και την πολυπλοκότητα της χειρουργικής επιδιόρθωσης.
Πρωτοπαθής vs Δευτεροπαθής (Λειτουργική) Ανεπάρκεια Μιτροειδούς
Η πρωτοπαθής (οργανική) ανεπάρκεια μιτροειδούς οφείλεται σε δομική βλάβη της ίδιας της βαλβίδας: των γλωχίνων ή των τενόντιων χορδών. Η εκφυλιστική νόσος και η πρόπτωση είναι η συχνότερη αιτία στις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τη ρευματική νόσο, την ενδοκαρδίτιδα και τις συγγενείς ανωμαλίες. Εδώ η βαλβίδα είναι «η νόσος» και η διόρθωσή της θεραπεύει το πρόβλημα.
Η δευτεροπαθής ή λειτουργική ανεπάρκεια εμφανίζεται με ανατομικά φυσιολογικές γλωχίνες. Η αιτία βρίσκεται στην αριστερή κοιλία ή στον αριστερό κόλπο. Μετά από έμφραγμα ή σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η κοιλία διατείνεται και αλλάζει σχήμα, οι θηλοειδείς μύες μετατοπίζονται και «έλκουν» τις γλωχίνες προς την κορυφή (tethering), ενώ ο δακτύλιος διευρύνεται. Το αποτέλεσμα είναι ατελής σύγκλειση. Μια ειδική μορφή είναι η κολπική λειτουργική ανεπάρκεια, που οφείλεται σε διάταση του αριστερού κόλπου και του δακτυλίου, συχνά σε μακροχρόνια κολπική μαρμαρυγή.
Στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια η βαλβίδα είναι «θύμα» της μυοκαρδιακής νόσου. Γι' αυτό το πρώτο βήμα είναι πάντα η βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας και, όπου ενδείκνυται, η επαναιμάτωση ή η θεραπεία επανασυγχρονισμού (CRT), που μπορούν από μόνες τους να μειώσουν σημαντικά την παλινδρόμηση. Για τη σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση διαβάστε το άρθρο μας για την καρδιακή ανεπάρκεια.
Υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση: Πώς το Triplex μετρά τη σοβαρότητα
Το διαθωρακικό Triplex καρδιάς είναι η εξέταση πρώτης γραμμής. Πέρα από τη διάγνωση της πρόπτωσης, απαντά σε τρία κρίσιμα ερωτήματα: ποιος είναι ο μηχανισμός της ανεπάρκειας, πόσο σοβαρή είναι και πώς ανταποκρίνονται η αριστερή κοιλία και ο αριστερός κόλπος στην υπερφόρτωση όγκου. Για τη διαδικασία της εξέτασης δείτε τον οδηγό μας για το Triplex καρδιάς.
Η έγχρωμη απεικόνιση του πίδακα παλινδρόμησης (regurgitant jet) δίνει μια πρώτη εκτίμηση, αλλά από μόνη της είναι αναξιόπιστη: οι έκκεντροι πίδακες, τυπικοί στην πρόπτωση και στο flail, «κολλούν» στο τοίχωμα του κόλπου και υποεκτιμώνται. Γι' αυτό οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC/EACTS) συνιστούν πολυπαραμετρική, ποσοτική αξιολόγηση.
Το εύρος του στενότερου τμήματος του πίδακα (vena contracta) 7 mm ή περισσότερο υποδηλώνει σοβαρή ανεπάρκεια. Με τη μέθοδο PISA (proximal isovelocity surface area) υπολογίζεται το ενεργό εμβαδόν του στομίου παλινδρόμησης (EROA) και ο όγκος παλινδρόμησης (RVol). Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια, σοβαρή θεωρείται η νόσος με EROA 40 mm² ή περισσότερο, RVol 60 mL ή περισσότερο και κλάσμα παλινδρόμησης 50% ή περισσότερο. Στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια, λόγω του ελλειπτικού σχήματος του στομίου, ήδη ένα EROA περίπου 30 mm² μπορεί να αντιστοιχεί σε σοβαρή νόσο. Υποστηρικτικά ευρήματα είναι η συστολική αναστροφή της ροής στις πνευμονικές φλέβες, το υψηλό κύμα Ε της διαμιτροειδικής ροής (πάνω από 1,5 m/s), καθώς και η διάταση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας.
Εξίσου σημαντική είναι η εκτίμηση της αριστερής κοιλίας: το κλάσμα εξώθησης (LVEF), η τελοσυστολική διάμετρος (LVESD) και η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. Σε σοβαρή ανεπάρκεια, ένα «φυσιολογικό» κλάσμα εξώθησης ενδέχεται να υπερεκτιμά την πραγματική συσταλτικότητα, γι' αυτό τιμή 60% ή χαμηλότερη θεωρείται ήδη ένδειξη επηρεασμένης λειτουργίας.
Όταν τα ευρήματα είναι ασαφή ή σχεδιάζεται επέμβαση, ακολουθεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (TEE), ιδανικά τρισδιάστατο, που χαρτογραφεί με ακρίβεια τα προπίπτοντα τμήματα. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς βοηθά όταν υπάρχει ασυμφωνία μετρήσεων και ανιχνεύει ίνωση στους θηλοειδείς μύες, ενώ η δοκιμασία κόπωσης με υπερήχους αποκαλύπτει συμπτώματα ή πνευμονική υπέρταση που δεν εμφανίζονται στην ηρεμία. Επειδή πολλοί ασθενείς με MVP αναφέρουν αίσθημα παλμών, συχνά συμπληρώνεται και καταγραφή Holter. Περισσότερα για τις αρρυθμίες θα βρείτε στο άρθρο μας Παλμοί καρδιάς: πότε είναι ανησυχητικοί.
Κλινική παρακολούθηση και ενδείξεις χειρουργικής ή διαδερμικής επιδιόρθωσης
Οι ασθενείς με MVP χωρίς ή με ήπια ανεπάρκεια έχουν εξαιρετική πρόγνωση και χρειάζονται μόνο περιοδικό κλινικό και υπερηχογραφικό έλεγχο. Στη μέτρια ανεπάρκεια το Triplex επαναλαμβάνεται συνήθως κάθε 1 έως 2 χρόνια, ενώ στη σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια κάθε περίπου 6 μήνες, ώστε η επέμβαση να γίνει πριν από τη μη αναστρέψιμη βλάβη της κοιλίας.
Σύμφωνα με τις οδηγίες ESC/EACTS, σε σοβαρή πρωτοπαθή ανεπάρκεια η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν υπάρχουν συμπτώματα, ή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ενδείξεις δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας: LVEF 60% ή χαμηλότερο ή LVESD 40 mm ή μεγαλύτερη. Επέμβαση πρέπει επίσης να εξετάζεται σε ασυμπτωματικούς με νέα κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική αρτηριακή πίεση άνω των 50 mmHg ή σημαντική διάταση του αριστερού κόλπου, εφόσον η πιθανότητα επιτυχούς και ανθεκτικής επιδιόρθωσης είναι υψηλή και ο χειρουργικός κίνδυνος χαμηλός.
Η επιδιόρθωση μιτροειδούς (mitral valve repair) υπερέχει σαφώς της αντικατάστασης όταν είναι τεχνικά εφικτή. Διατηρεί την ίδια τη βαλβίδα και τη μιτροειδική συσκευή, προστατεύει τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, έχει χαμηλότερη περιεγχειρητική θνητότητα, δεν απαιτεί δια βίου αντιπηκτική αγωγή και συνδέεται με καλύτερη μακροχρόνια επιβίωση. Σε εξειδικευμένα κέντρα υψηλού όγκου, η επιτυχία επιδιόρθωσης στην εκφυλιστική νόσο ξεπερνά το 90 έως 95%.
Για ασθενείς υψηλού ή απαγορευτικού χειρουργικού κινδύνου υπάρχει η διαδερμική επιδιόρθωση «άκρη με άκρη» (transcatheter edge-to-edge repair, TEER), με το σύστημα MitraClip ή παρόμοιες συσκευές. Μέσω καθετήρα από τη μηριαία φλέβα, ένα μικρό «κλιπ» συγκρατεί τις δύο γλωχίνες στο σημείο της διαφυγής. Στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια η μελέτη EVEREST II έδειξε ότι η μέθοδος είναι ασφαλέστερη, αλλά λιγότερο αποτελεσματική από τη χειρουργική στη μείωση της παλινδρόμησης, γι' αυτό προορίζεται για επιλεγμένους ασθενείς. Στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια, η μελέτη COAPT έδειξε μείωση των νοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια και της θνητότητας σε ασθενείς που παρέμεναν συμπτωματικοί παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, ενώ η MITRA-FR, σε ασθενείς με πιο διατεταμένες κοιλίες, δεν έδειξε όφελος. Η αντίθεση αυτή υπογραμμίζει ότι η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς από την Ομάδα Καρδιάς (Heart Team) είναι καθοριστική.
Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστά χρονισμένη παρακολούθηση είναι το κλειδί για να μη χαθεί το «παράθυρο» της επιδιόρθωσης. Στο Καρδιολογικό Ιατρείο Dr. Χρήστου Σαραβάνη η αξιολόγηση περιλαμβάνει πλήρη κλινική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και ποσοτικό Triplex καρδιάς, με εξατομικευμένο πλάνο παρακολούθησης και, όπου χρειάζεται, συνεργασία με εξειδικευμένα κέντρα επεμβατικής καρδιολογίας και καρδιοχειρουργικής.
Για ραντεβού ή περισσότερες πληροφορίες, μπορείτε να επικοινωνήσετε στο 2107776486. Θα βρείτε το ιατρείο μας στον παρακάτω χάρτη: https://maps.app.goo.gl/Msw74C9vD5Q9iS4V8
-
Για τη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών η πρόπτωση μιτροειδούς είναι καλοήθης, με προσδόκιμο ζωής ίδιο με του γενικού πληθυσμού. Ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου στο σύνολο των ασθενών με MVP είναι πολύ χαμηλός. Υπάρχει όμως μια μικρή υποομάδα, η λεγόμενη «αρρυθμιογόνος MVP», που χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση: πρόπτωση και των δύο γλωχίνων με μυξωματώδη εκφύλιση, διαχωρισμός του δακτυλίου (MAD), αρνητικά κύματα T στις κατώτερες απαγωγές, σύνθετες κοιλιακές αρρυθμίες στο Holter και ίνωση των θηλοειδών μυών στη μαγνητική τομογραφία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η εκτίμηση κινδύνου ακολουθεί το ειδικό consensus της EHRA (2022).
-
Όχι. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ESC για την ενδοκαρδίτιδα (2023), η αντιβιοτική προφύλαξη δεν συνιστάται σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς ή με ανεπάρκεια μιτροειδούς φυσικής βαλβίδας. Περιορίζεται στους ασθενείς υψηλού κινδύνου: όσους έχουν προσθετική βαλβίδα ή προσθετικό υλικό από επιδιόρθωση βαλβίδας (π.χ. δακτύλιο ανουλοπλαστικής), προηγούμενη ενδοκαρδίτιδα ή ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες. Η πιο αποτελεσματική πρόληψη για όλους είναι η καλή στοματική υγιεινή και ο τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος.
-
Στην επιδιόρθωση ο καρδιοχειρουργός διατηρεί τη φυσική βαλβίδα: αφαιρεί ή αναδιαμορφώνει το προπίπτον τμήμα, τοποθετεί νεοχορδές και σταθεροποιεί τον δακτύλιο με δακτύλιο ανουλοπλαστικής. Στην αντικατάσταση η βαλβίδα αφαιρείται και τοποθετείται μηχανική ή βιολογική πρόθεση. Στην εκφυλιστική ανεπάρκεια η επιδιόρθωση είναι η θεραπεία εκλογής, επειδή προσφέρει χαμηλότερη θνητότητα, καλύτερη διατήρηση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και αποφυγή της δια βίου αντιπηκτικής αγωγής που απαιτούν οι μηχανικές βαλβίδες.
Κλείστε ραντεβού με τον Καρδιολόγο Χρήστο Σαραβάνη, ώστε να γνωρίζετε με σιγουριά την κατάσταση της καρδιάς σας και να λάβετε εξατομικευμένες οδηγίες πρόληψης.
